informatie- of inschrijvingsformulier

de ondergetekende,

Naam en voornaam        :.........................................................................

Adres                            :.........................................................................

Postcode/Woonplaats    :.........................................................................

Geboortedatum             :..........................................................................

Telefoon                       :..........................................................................

Fax                              :..........................................................................

E-mail                          :..........................................................................

 schrijft in voor / heeft intresse in (doorstrepen wat niet van toepassing is):

• Vaarbewijs 1
• Vaarbewijs 2 (1A)
• Groot vaarbewijs (Beroepsvaart)
• TKN (theoretische kustnavigatie)
• Astronavigatie
• Marifoon
• Marcom-B (GMDSS)
• Radar
• GPS

ik wil graag een cursusboek voor:

• Vaarbewijs
• TKN (theoretische kustnavigatie)
• Marifoon

cursusplaats    :......................................................................................

startdatum      :......................................................................................

Heeft u al enige ervaring?                ja / nee

Handtekening en datum: